Rapport de blessure
Hockey scolaire division 1 et 2

Classe et Division de l'équipe
Type de match

Identification du répondant

Identification du joueur

Position
Type de joueur

Informations sur la blessure

1) La blessure est arrivée lors de
Préciser
2) Cause de la blessure
Préciser
Préciser
3) Est-ce qu'une infraction a été appelée sur le jeu?
4) Est-ce que le joueur a pu poursuivre la pratique ou la partie durant laquelle il a été blessé?
5) Type de blessure
6) Partie du corps blessée
Haut du corps - Préciser
Bas du corps - Préciser
7) Nature de la blessure
Si une commotion cérébrale a été soupçonnée lors de l'incident, quels ont été les signes observés ou les symptômes ressentis?
8) À la suite d'un impact direct à la tête ou au corps, les symptômes suivants ont-ils été ressentis?