Rapport de blessure
Hockey scolaire division 1 et 2
Date de l'événement
Équipe
Académie Sainte-Thérèse
Collège Charles-Lemoyne
Collège Français
Coyotes - É. sec. Saint-Gabriel
É. sec. Cap-Jeunesse
É. sec. de la Magdeleine
É. sec. De Mortagne
É. sec. des Patriotes-de-Beauharnois
É. sec. Édouard-Montpetit
É. sec. Félix-Leclerc
Grenadiers - É. sec. Louis-Philippe-Paré
Hargens - É. sec. Chanoine-Beaudet
Polyvalente de Saint-Georges
Pumas - É. sec. de Cabano
Sélect - É. sec. Paul-Hubert
Classe et Division de l'équipe
Cadet Division 1
Cadet Division 2
Juvénile Division 1
Juvénile Division 2
Type de match
Pratique
Saison régulière
Séries éliminatoires / Championnat
Tournoi
Identification du répondant
Prénom
Nom
Courriel
Tél.
Identification du joueur
Nom
Prénom
Position
Attaquant
Défenseur
Gardien de but
Type de joueur
Régulier
Affilié
Préciser classe et division du joueur
Informations sur la blessure
1) La blessure est arrivée lors de
Dans le vestiaire
Échauffement hors glace
Durant un match
Durant une pratique
Autre
Préciser
Échauffement
1
ère
période
2
e
période
3
e
période
Retour au calme (cool down)
Préciser
2) Cause de la blessure
Mise en échec corporelle
Collision accidentelle
Tir bloqué
Coup de bâton
Coupé par la lame d'un patin
Blessure progressive/surmenage
Autre
Préciser
Donnée/Infligée
Reçue/Subie
Préciser
Joueur de la même équipe
Joueur de l’équipe adverse
Objet (ex. filet)
Préciser
3) Est-ce qu'une infraction a été appelée sur le jeu?
Oui
Non
Laquelle
4) Est-ce que le joueur a pu poursuivre la pratique ou la partie durant laquelle il a été blessé?
Oui
Non
5) Type de blessure
Nouvelles blessure
Récurrente d'une blessure de cette année
Récurrente d'une blessure de la saison dernière
6) Partie du corps blessée
Visage
Tête
Cou
Haut du corps
Bas du corps
Haut du corps - Préciser
Épaule/clavicule
Poitrine (sternum et côtes)
Bras
Poignet/main
Dos/colonne
Bas du corps - Préciser
Bassin (hanches, coccyx, aine)
Jambe
Genou
Cheville/pied
7) Nature de la blessure
Contusion/ecchymose
Coupure
Entorse
Dislocation
Claquage
Déchirure ligamentaire
Luxation
Fracture
Tendinite
Commotion cérébrale
Si une commotion cérébrale a été soupçonnée lors de l'incident, quels ont été les signes observés ou les symptômes ressentis?
Se prendre la tête
Vomissement
Difficulté à rester debout, à marcher et à courir
Maladresse physique
Confusion
Chercher ses mots ou répondre lentement
Se répète
Regard vide ou vacant
Émotivité accrue, irritabilité ou tristesse
Nervosité ou anxiété
Somnolence
Mal de tête ou pression dans la tête
Douleur au cou
Étourdissement ou problème d'équilibre
Nausée
Vision floue
Sensibilité à la lumière
Sensibilité au bruit
Fatigue ou baisse d'énergie
Sentiment d'être au ralenti ou dans le brouillard
Sentiment de ne pas être comme d'habitude
Difficulté à se concentrer ou à se souvenir
Difficulté à s'endormir
8) À la suite d'un impact direct à la tête ou au corps, les symptômes suivants ont-ils été ressentis?
Se prendre la tête
Vomissement
Difficulté à rester debout, à marcher et à courir
Maladresse physique
Confusion
Chercher ses mots ou répondre lentement
Se répète
Regard vide ou vacant
Émotivité accrue, irritabilité ou tristesse
Nervosité ou anxiété
Somnolence
Mal de tête ou pression dans la tête
Douleur au cou
Étourdissement ou problème d'équilibre
Nausée
Vision floue
Sensibilité à la lumière
Sensibilité au bruit
Fatigue ou baisse d'énergie
Sentiment d'être au ralenti ou dans le brouillard
Sentiment de ne pas être comme d'habitude
Difficulté à se concentrer ou à se souvenir
Difficulté à s'endormir
Soumettre
